2020年11月,天津市民專屬的普惠醫療保險“津惠保”登陸天津健康險市場。該產品可保人群不限年齡、不限健康狀況、無等待期,最大限度地覆蓋全市參保市民。一年保費68元,最高可以獲得200萬元保額保障,相較于常規的商業健康險,“津惠保”具有城市定制、價格普惠、投保寬松、高額保障、投保便捷等優勢和特點,可有效紓解百姓看病貴、用藥難問題。

產品推出7個月以來,“津惠保”都發生了哪些典型的理賠案例,獲得賠付的老百姓有什么樣的反饋,他們的投保體驗如何?2021年7月,渤海人壽“津惠保”工作人員上門探訪了四位客戶,一起來聽聽他們的心聲。

這樣的 “特藥賠付”真給力

2020年12月1日,78歲高齡的王大娘不幸被確診為右肺惡性腫瘤。面對高齡母親的病痛,王大娘的子女們想方設法希望能在治療過程中減輕母親的痛苦,盡己所能讓母親得到更好的治療。然而家人罹患重癥的現實,在給他們帶來精神打擊的同時,也增加了不小的經濟壓力。

“我和妹妹都在金融單位上班,經濟收入在天津市應該算得上中等以上收入家庭,即便如此,肺癌的治療費用對我們而言也會感到壓力陡增,但是為給母親治病,這都是必須要承擔的”,王大娘的兒子介紹說,母親治療中有一款社保無法報銷的特效藥“英飛凡”,該藥品120mg的價格為6066元,500mg的則要18088元。根據醫生的判斷,患者需要長期治療,而每次的治療費用,均在萬元以上,如此高昂的費用負擔讓不少普通患者望而卻步。

而不幸中又讓人感到慶幸和巧合的是,就在王大娘去年12月1日確診的那天,子女為其購買的“津惠保”也于當日正式生效了。

王大娘兒子報案后,渤海人壽工作人員經過簡單調查溝通,迅速確定了理賠責任,并開始跟進患者的用藥周期。截止目前,王大娘已完成五次“英飛凡”的供藥,根據保險報銷比例,累計賠付金額7.6萬元,王大娘也因此成為“津惠保”首位特藥賠付的受益者。

“自從報案后,一直有專人為我們提供一對一的服務,全程跟進用藥周期,指導我們報銷的流程,主動提供服務,態度既認真又有耐心。我們全家人都覺得當時購買了‘津惠保’真是幸運,‘英飛凡’的費用可以報銷70%,好給力!這給我們減輕了很大的經濟壓力,往后給母親治病更有信心了!”王大娘的兒子說。

【“特藥”賠付紓困境】

針對乳腺癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤等高發難治的腫瘤疾病,“津惠保”專門遴選了20種療效確切的醫保目錄外新特藥,提供0免賠、報銷比例70%、100萬元額度的保障責任,以最低的門檻為重疾患病人群提供更優的治療手段、更高的支付能力。

除為參保患者提供保險保障之外,“津惠保”還將提供有針對性的醫療相關服務,為客戶提供醫療資源協調、醫療服務申請等增值服務,以方便患者就診、減輕患者負擔。如重疾門診綠通、重疾住院/手術綠通、線上全科咨詢、針對需要使用新特藥的腫瘤患者,提供腫瘤多學科會診、用藥咨詢、藥品直付配送、慈善援助等服務,讓患者尋醫不難、用藥無憂;同時,針對基本醫保住院和手術患者,提供多項院后或術后居家護理服務,既減少患者來回奔波醫院的麻煩與不便,也為患者節約醫療費用支出。

理賠結果超出我預期

“之前對‘津惠保’對我母親這病能不能報銷,報多少,其實沒有報太大希望,但是后來的賠付經歷給我了很大驚喜,超出預期!真沒想到,當初68塊錢,關鍵時刻真的頂用,老百姓需要這樣實惠的保險產品”。

當渤海人壽工作人員上門探望患病客戶李大娘時,她的兒子張先生反復表達著這樣的感慨。

2020年12月12日,李大娘因股骨轉子間骨折住院治療,住院醫療合計花費了7.9萬元。治療結束后,張先生即向醫保局申請報銷,今年6月份報銷完畢。7月份,張先生拿著城鄉居民醫保報銷后的憑證向渤海人壽打電話申請理賠,了解理賠所需的材料。待材料搜集完整后,張先生覺得親自到保險公司跑一趟,心里更踏實些,于是來到了渤海人壽天津分公司的客戶服務柜面。

這一次的“實地體驗”,讓張先生很舒心,“你們公司安排的那個接待我的理賠專員給我留下了很好的印象,解答我的疑問很耐心細致,服務的也很周到,幫助我很順利完成了理賠材料的申報。”

材料申報后不久,1.16萬元的理賠款順利到賬了,張先生對來訪人員說:“對于這次的賠付金額和時效我都很滿意,超出了我的預期。今年我還要繼續購買‘津惠保’,而且還要向周圍的親戚朋友推薦。”

【“銜接社保”惠民眾】

相較于常規的商業健康險,“津惠保”在定價方面具有明顯的普惠特質,不論健康狀況、不論年齡職業均可購買,且每人每年僅需68元,真正做到“價格普惠,人人可及”。“津惠保”在保障責任上有效銜接天津市基本醫保政策,對經基本醫保和大病醫保報銷后自付2萬元以上的住院/門診特定(殊)疾病社保內醫療費用再給予80%的報銷比例,保障額度高達100萬元,有效緩解患者的高額醫療費用負擔。

“異地就醫”也能報

2020年12月9日,對于家住薊縣丁莊村52歲的陳阿姨來說,是個不太愿意回望的日子。這一天,因為自己患腰椎畸形病情嚴重,她不得不接受住院治療。在經過天津本市醫院的一番評估診療后,醫生告訴她,因為她病情特殊,手術難度和技術要求非常高,穩妥起見,建議去北京的中國人民解放軍總醫院就診。

病情復雜還要去異地就醫,這對薊縣農村并不富裕的陳阿姨一家來說,是個不小的難題。一方面手術治療的費用高昂,家里承擔不起,還需要向親戚借錢治病;另一方面,去北京異地治療,不僅家里年邁的婆婆沒人照料,自己還需要家人陪護。

雖然犯了難,但是難以延緩的病痛使得陳阿姨一家不得不最終做出去北京做手術的決定。

2020年12月29日,歷經29天的住院治療,陳阿姨終于可以出院了,雖然手術順利,但醫療費總計花了14.7萬元,這不僅掏空了全家人的積蓄,還背上了外債。

“出院后,我們想起來還買過一份保險,我讓兒子幫我打電話問問能不能報銷。” 陳阿姨對上門探望的渤海人壽工作人員說,“這個保險是在天津買的,我在北京醫院看病不知道能不能報銷,要是能報,那就能讓家里的經濟負擔輕一些。”當得知按照城鄉醫保政策,該類型的異地就醫“津惠保”可以報銷50%時,陳阿姨一家長舒了一口氣。在順利拿到理賠款的那一刻,家里人連連感嘆津惠保是一個“惠民利民”的好產品,應該讓村里鄉親們都來買。

【雙城保障解痛點】

著眼于京津冀一體化發展實際,“津惠保”將可保人群由天津本地參保市民,擴大至參加北京市基本醫保的天津人。符合異地就醫條件的,在北京就醫的天津“津惠保”客戶,也可以同樣享有保障權益,切實解決了“京津雙城”生活、就醫群體的醫療保障痛點問題,賦予了患者更多醫療機構的自由選擇權力,這也是優于其他城市惠民保險的一大亮點。

這是一個“愛的蓄水池”

“津惠保就像一個充滿愛的池子,大家都在往池子里蓄水,生病的人能切實感受到愛的澆灌。”渤海人壽工作人員在登門探訪時向林先生家人介紹道。

起初林先生在朋友圈看見津惠保信息的時候并沒有在意,以為只是普通的保險廣告,后來在侄子的建議下完成投保。林太太感慨:“沒想到我們竟然成為了津惠保這個大池子最直接的受益人,我們也很希望沒有生病,能為有需要的人蓄水。”

2021年3月16日,61歲的林先生在天津市一中心醫院確診特發性肺間質纖維化,根據國家衛健委2018年5月11日制定的《第一批罕見病目錄》,特發性肺纖維化屬于罕見病,是一種能導致肺功能進行性喪失的嚴重的間質性肺疾病。根據醫囑,林先生需使用保單內藥品尼達尼布(維加特),該藥品30粒/盒,單價2786.4元,而林先生每日就需要服用兩粒,且需長期治療。

“這么貴的藥,即使我們是退休小康家庭,完全靠自己支出也實在吃不消啊!”由于該藥品天津市醫院無貨,藥店購買無法進行醫保結算,林先生一家承受著來自罹患罕見病及支付高額藥品費用的雙重壓力。

關注罕見病,讓愛不罕見。渤海人壽理賠人員了解到林先生一家的經歷后,對比“津惠保特定高額藥品”目錄,第一時間為其按照非醫保藥品進行賠付,賠付比例達70%。迄今為止,已為林先生支付5次共計2.34萬元的理賠款。在渤海人壽探訪人員離開的時候,夫婦二人一直將大伙兒送至了單元樓門外,他們表示,這么好的產品一定要繼續辦下去,要越辦越好。

【津惠保為愛吶“罕”】

相較于常規的商業健康險,“津惠保”除了每人每年僅需68元的定價具有明顯的普惠特質,在保障責任上更是以盡可能低的門檻為重疾患病人群提供更優的治療手段、更高的支付能力。該產品有效銜接天津市基本醫保政策,對于保險期間內,被保險人在指定醫療機構住院期間或因門診特定疾病發生的合理醫療費用,經醫保報銷后,屬于當地醫保基金支付范圍內的醫療費用,扣除2萬元免賠后,給予80%的報銷比例,保障額度高達100萬元,有效緩解患者的高額醫療費用負擔。對于部分不幸罹患罕見病的家庭而言,“津惠保”的保障為他們托舉了生命的希望。

后記:

奉獻點滴愛,溫暖百姓心。

本次理賠探訪中的四個案例,只是“津惠保”為民服務、保障民生的一個現實縮影。未來,津惠保還將在產品設計、投保流程、理賠服務等各環節不斷完善和改進,讓這份暖意播撒進更多病患家庭,讓這束微光照亮人生暗夜旅途。

保險向善,造福民生。保障生命健康,守護美好生活——這是我們的初心,更是我們的使命。

                                                                                                         ( 本文所述案例客戶姓名均為化名 )